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[返回]疾病別名

類脂性腎病,微小病性腎小球腎炎或微小病變,激素敏感性NS,lipoidnephrosis,minimal change nephritic disease

[返回]疾病代碼

ICD:N04.0

[返回]疾病分類

腎臟內科

[返回]疾病概述

微小病變型腎病(minimal change nephrosis，MCN)，既往稱為類脂性腎病(lipoid nephrosis)，由于絕大多數患者對激素治療敏感，故又稱激素敏感性NS。男女均可發病，男女比例兒童約為2∶1，成年人為1∶1。發病年齡以兒童和青少年多見，常發生于1～6 歲兒童，高峰在2歲。

[返回]疾病描述

微小病變型腎病(minimal change nephrosis，MCN)，既往稱為類脂性腎病(lipoid nephrosis)，由于絕大多數患者對激素治療敏感，故又稱激素敏感性NS。本病是一組以光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細胞脂肪變性，電鏡下腎小球上皮足突細胞突起融合和消失。無系膜細胞增生、基質增寬和免疫沉積為特點的原發性腎小球疾病。典型的微小病變腎病臨床表現為腎病綜合征，即有大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等。常在呼吸道感染后發作，并發癥包括血栓形成、急性腎衰、肺炎、腦病、腹膜炎等感染。MCN 是兒童很常見的一種腎臟疾病類型。MCN 對類固醇類激素治療敏感，有易緩解和復發的傾向，本病一般很少發展到終末期腎功能衰竭。

[返回]癥狀體征

微小病變型腎病發病多急驟，常以水腫為最初表現，50%的患者有前期感染(以成人多見)，部分患者有蜂叮及藥物過敏等病史。患者不管年齡大小，均常表現為腎病綜合征，尤其在幼兒，MCN 占腎病綜合征63%～93%。成人病例約1/3 有鏡下血尿，血容量過低時可引起急性腎衰。

水腫：明顯水腫常為起病第一表現，患兒多為顏面水腫，成人則下肢水腫明顯，且伴甲下水腫(甲床呈白色)、陰囊水腫、胸腔積液、腹水現象也常見。出現大量腹水或肺水腫時，患者出現呼吸困難和呼吸窘迫等癥狀。

蛋白尿：高選擇性蛋白尿，以白蛋白為主。尿蛋白每天可多達10g 以上，尿圓盤電泳檢查呈選擇性中分子蛋白條帶。

低蛋白血癥：血漿白蛋白常明顯下降，個別可達10g/L 以下，低蛋白血癥與蛋白丟失量密切相關。血清蛋白電泳可見白蛋白及γ 球蛋白下降，α1 球蛋白正常或輕度增高，而α2 及β 球蛋白增高。免疫球蛋白IgG、IgA 下降，IgM、IgE 增加。由于血漿蛋白不同成分量的變化加上血脂的改變，患者血沉明顯加速(大于70mm/h)。另外，低蛋白血癥可引起血鈣降低。血白蛋白每降低10g/L，血鈣則降低8mg/L，但很少出現臨床癥狀，且不伴低磷。

高血脂：MCN 患者可出現脂質代謝紊亂，血漿膽固醇及叁酰甘油明顯升高，血清可呈乳糜色。伴隨高脂血癥的患者往往有脂質尿，另外還可出現假性低鈉。高血壓、低血壓：明顯的低蛋白血癥、有效循環血容量降低的患者可出現直立性低血壓、脈搏細弱等。同時部分患者由于腎素血管緊張素活性增加，可出現暫時性高血壓。

血尿：部分患者可出現鏡下血尿(為20%～30%)，多為一過性，罕見肉眼血尿。

腎臟功能：患者腎功能多正常。起病早期，由于腎血流量增加使血清肌酐清除率呈一過性升高，隨尿量的增加可迅速恢復正常。水腫和嚴重血容量不足者，由于腎內尿素循環的增加及機體蛋白分解代謝的增加，可導致腎小球濾過率下降(為正常的80%～20%)，出現少尿和腎前性氮質血癥。但這種現象是可逆的，所以不影響預后。個別患者尤其年齡大者，可出現腎功能不全，其主要原因與強制性利尿，嚴重的間質水腫導致腎小管萎陷，以及上皮細胞損害引起腎小球濾過下降有關。由于繼發于低蛋白血癥的血液濃縮，患者血紅蛋白及血細胞比容正常或增高，腎實質病變引起的腎功能低下常伴貧血。

[返回]疾病病因

MCN 可分為原發性和繼發性兩類，原發性病因未明，起病可能與感染及變態反應等因素有關，現多認為是由異常T-淋巴細胞克隆介導的一種與免疫反應有關的疾病。繼發性的發病可能與抗原和人類主要組織相容性復合體有關，患者常為特異性高敏體質，如過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病的人群發病率明顯增高。繼發性的常見因素有花粉、生物毒素、藥物(青霉胺、非甾體類抗炎藥物)等致敏原及淋巴瘤等，放射治療也能引發MCN。與本病有關的可能病因見表1。

 

 

[返回]病理生理

MCN 的發病機制仍不清楚，一般認為與免疫機制有關，但其他因素亦可能參與。有人認為，異常的T-淋巴細胞群所產生的循環腎小球毒性淋巴因子引起MCN。因為MCN 的患者患麻疹后，病情可緩解。患者易于發生鏈球菌感染，對環磷胺和糖皮質激素治療敏感。MCN 可能的免疫異常見表2。

 

 

1.體液免疫 患者容易感染，部分原因是由于血漿中IgG 和IgA 的下降。IgG的下降是由于尿中丟失IgG 和CD4-淋巴細胞調節功能發生改變，導致B 細胞的產生和成熟障礙所致。復發期間，血漿IgG 和IgA 下降，IgM 升高，而緩解期這些變化恢復正常。MCN 緩解后，IgG 可持續維持低水平數年。體外研究提示，MCN患者的B 淋巴細胞受抗原刺激后，抗體形成障礙。而且，MCN 患者血液中，抗鏈球菌和抗肺炎球菌抗體滴定度較其他腎小球損害腎病患者的抗體滴定度低。補體激活試驗和免疫復合物在MCN 的病理過程中并不起作用，但在MCN 患者體內的補體因子B、D 和循環免疫復合物下降，激素治療后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染與低補體血癥有關。

2.細胞免疫 MCN 對于普通抗原引起的皮膚遲發性變態反應性下降。當病情緩解后，機體對抗原的反應恢復正常。多數的研究表明，相對于緩解病例，復發期T 淋巴細胞有激活現象，伴有白細胞介素2 受體(IL-2R)、CD69 和轉鐵蛋白受體表達上升，IL-1 和IL-2 的產物增加。本病時總的T 淋巴細胞(Leu4a+/DR+)及輔助性T 淋巴細胞(Leu3a+CD4)下降而抑制性T 淋巴細胞(Leu2a/DR+)上升。在某些患者，可以發現抑制性T 淋巴細胞被過度激活。本病活動期血液及尿液中激活的淋巴細胞產物-可溶性IL-2 受體濃度均上升，隨著病情的緩解而恢復正常。已知IL-2 受體是作用于下調T 淋巴細胞的增殖反應，臨床觀察結果也證明在IL-2受體上調的同時，T 淋巴細胞對有絲分裂原的反應下降。這說明本病時T 淋巴細胞功能有缺陷。在腎間質內，經過復雜的細胞因子網絡所激活的T 淋巴細胞，使腎小球的通透性增加。在對激素有反應的腎病患者，體內可以發現有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)，而對激素抵抗的腎病患者，體內卻沒有發現這種因子。SIRS 由CD8+細胞產生，其分子量為100～150kDa，能抑制T 淋巴細胞對抗原的反應和B 淋巴細胞介導的免疫球蛋白的產生。激素可以抑制SIRS 的產生。有報道認為，尿中Ⅰ型可溶性HLA 抗原(sHLA-Ⅰ，一種由促有絲分裂原、抗原和淋巴因子刺激T 和B 淋巴細胞產生的物質)是預測MCN 對激素治療是否有效的指標。

3.其他體液因子 鑒于腎小球炎癥的組織學改變以及對淋巴瘤進行治療后，蛋白尿自行消失的事實，很多工作的重點放在尋找體液因子方面(表3)。人們研究了很多體液因子，如白介素、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素。一些報道認為，MCN 患者體內，這些因子的含量上升。其他的研究發現了一些新的因子，其抑制作用與疾病的活動相一致。用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細胞能產生一種叫做血管通透因子(VPF)的物質。將這種因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛細血管通透性增加。在病情緩解期，中性粒細胞產生的VPF 量較少。作為腫瘤細胞產生的相關蛋白，血管內皮細胞生長因子(VEGF)在體外具有促有絲分裂作用，在體內促進血管生長。在正常腎臟上皮細胞，可檢測到該因子。向動物體內注射VEGF能引起蛋白尿。

 

 

在發作期，用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細胞產生一種分子量為29kDa的蛋白因子，該因子能增加腎小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在腎小球基底膜含量非常豐富，從而發揮其電荷屏障作用。腎小球基底膜含硫成分的分解，使其陰電荷下降，屏障作用減弱導致腎小球通透性發生改變而出現蛋白尿。MCN 緩解期，這種由中性粒細胞產生的介質并不具有活性。故尚未確定這種介質是否會導致動物產生蛋白尿。用MCN 患者的淋巴細胞形成的T 細胞雜交瘤能產生腎小球通透因子(GPF)，能直接增加腎小球基底膜的通透性。將GPF注射到大鼠體內，可誘導出蛋白尿，造成足突細胞的足突消失。GPF 能引起上皮細胞來源的腫瘤細胞壞死，其分子量在60～160kDa，與TNF 相似，因此推論是腫瘤壞死樣因子。

[返回]診斷檢查

診斷：本病主要臨床特點是發病年齡小，起病較急，有典型腎病綜合征的臨床表現，即大量尿蛋白(≥3.5g/d)，高度水腫，高脂血癥，低血漿蛋白血癥(≤30g/L)。一般無高血壓、血尿及腎功能損害。蛋白尿具有高度選擇性，對糖皮質激素治療敏感，但容易反復發作。根據以上特點結合實驗室檢查可以作出診斷。個別病例診斷條件不充足，如有過度低蛋白血癥，尿蛋白量可能達不到腎病綜合征的診斷標準，應用腎活檢病理檢查可以確診。

實驗室檢查：實驗室檢查異常，主要原因是由于尿中大量的蛋白丟失及蛋白丟失后的代償所致，也是并發癥如高凝狀態繼發于丟失后的代償機制。

1.低蛋白血癥 本病患者血漿白蛋白通常低于25g/L。少數可達10g/L 以下，當血漿白蛋白降到20g/L 以下時，水腫更明顯。血漿白蛋白的濃度是肝臟合成白蛋白與白蛋白代謝以及從胃腸道中丟失量取得平衡的結果。MCN 白蛋白濾出量增加，推測白蛋白漏出后，被近端腎小管重吸收、代謝。正常情況下作為肝竇狀隙膠體滲透壓和黏滯度下降的反應，肝臟合成白蛋白的量可增加300%，大概12g/d，而患者白蛋白的代謝率增加，絕對代謝率卻是下降的。不過，肝臟合成白蛋白的速度趕不上從尿中丟失的蛋白量加上腎臟對白蛋白的代謝量之和。部分是因為蛋白的攝入量不足。血清蛋白電泳可見α2 及β 球蛋白增加，α1 球蛋白多正常或增高。γ 球蛋白降低或取決于原發病。免疫球蛋白IgG、IgA 水平明顯下降，IgM、IgE 變化不大或增加。補體C3、C1q、C8可下降；纖維蛋白原、第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子增加，可能與肝內合成增高有關。抗凝血酶Ⅲ(肝素相關因子)下降，可能因尿中排出增加所致。蛋白C 及蛋白S 水平正常或增高，但活性下降，此與形成高凝狀態有關。第Ⅸ、Ⅺ、Ⅹ Ⅱ因子下降。纖溶酶原、抗纖溶酶及α1 抗胰蛋白酶水平亦下降。尿中纖維蛋白降解產物(FDP)主要反應腎小球通透性，不一定反應腎小球內凝血。

轉運蛋白的變化：尿中微量金屬結合蛋白——銅藍蛋白、鐵蛋白從尿中丟失，使血中攜帶重要金屬離子(鐵、銅、鋅)的蛋白下降，血銅和鐵濃度下降。紅細胞內鐵含量的減少，產生缺鐵性小細胞低色素貧血。2/3 的循環鋅與白蛋白結合，故低白蛋白血癥以及從尿中丟失鋅，會導致血漿鋅含量降低。血鋅的減少，妨礙生長，導致免疫功能不全和傷口愈合延遲。與重要內分泌激素(甲狀腺素、內皮素、前列腺素)相結合的蛋白及活性25-羥維生素D3(25-OH 維生素D3)結合蛋白下降。2.蛋白尿 尿液檢查，可用試紙法檢測粗略估計尿蛋白的量：＋相當于30mg/dl ， (++) 相當于100mg/dl ， (+++) 相當于300ml/dl ， (++++) 相當于1000mg/dl。有人用IgG(分子量為170kD)和鐵蛋白(分子量為88kD)清除比率來判斷其選擇性。比率＜0.1 為選擇性蛋白尿，提示小分子量的蛋白被優先漏出。比率＞0.2，說明腎小球的分子屏障損害明顯，導致大分子的蛋白漏出。高度選擇性蛋白尿是兒童MCN 的特征。成人患者與其他類型的NS 有重迭現象，其價值不及兒童。近年來的工作證實，蛋白選擇性并不具有肯定的臨床價值，對治療的反應以及對預后的判斷并無指導意義，故臨床上已少用。對于腎小球通透性來說，雖然尿中的視黃醛結合蛋白和β2 微球蛋白無特異性，但在對激素抵抗的NS 中，尿中這兩種蛋白的排出量較對激素敏感的NS 為高。尿中這兩種蛋白排出量的增多，是近端小管受損害的標志，提示顯著的腎實質損傷，從而對激素不敏感。23%的兒童MCN 會出現鏡下血尿。

近年來對蛋白尿，特別是持續性大量蛋白尿能加重腎損害已成共識，可是其致病機制長期未明。既往多強調其加重腎小球高濾過，促進腎小球硬化。目前的研究卻表明，它主要通過造成腎小管-間質病變，加速腎損害進展。近端腎小管上皮細胞能通過胞飲或配受體結合途徑，將腎小球濾過的多種蛋白重吸收入胞內。補體成分進入胞內后被氨激活，產生C3a、C5a 及C5b-9。C3a 及C5a 系趨化因子，C5b-9 能嵌入胞膜，刺激近端腎小管上皮細胞釋放炎癥介質白細胞介素-1 及腫瘤壞死因子-α，并合成細胞外基質纖連蛋白，從而引起腎小管-間質損害。濾過的胰島素樣生長因子-1 能通過受體介導途徑進入近端腎小管上皮細胞，然后刺激其合成細胞外基質成分膠原Ⅰ及Ⅳ，損害腎小管-間質。與白蛋白結合的脂肪酸濾過后能被近端腎小管上皮細胞重吸收，其后脂質將重新釋出胞外，發揮趨化因子作用，損害腎小管-間質。濾過的轉鐵蛋白-鐵復合物在近端腎小管酸性環境中釋放出鐵，2 價鐵離子能使過氧化氫還原生成羥自由基，致脂質過氧化反應，損傷腎小管-間質。在近端腎小管上皮細胞的細胞器及胞漿被重吸收的蛋白高度填充后，近端腎小管上皮細胞被活化，進而釋放多種炎癥介質，如通過核因子κB生成單核細胞趨蛋白、內皮素，活化的細胞產生整合素αVβ5 以及骨膠蛋白等。這些因子刺激近端腎小管上皮細胞合成基質，發揮趨化因子和黏附因子作用，加重腎小管-間質損傷。而且大量濾過蛋白被重吸收后，胞內溶酶體就將釋放多種酶來降解這些蛋白，此過程可能損傷近端腎小管上皮細胞本身，造成細胞破壞及基底膜斷裂，進而使腎小管腔及細胞內容物外滲，引起間質炎癥反應。各種減少尿蛋白的措施都將延緩腎損害進展，保護腎功能。

3.高脂血癥和脂尿 MCN 復發期可出現高脂血癥。病情緩解并停用激素后，高脂血癥仍可持續一段時間。血脂可發生一系列紊亂(表4)。尿中丟失高密度脂蛋白和性質未明物質以及肝臟門靜脈膠體滲透壓下降，使肝臟合成β 脂蛋白增多，導致高脂血癥。MCN 總是伴有高膽固醇血癥。血漿白蛋白明顯降低時，才會出現高脂血癥。腎病患者常常有低密度脂蛋白(LDL)和級低密度脂蛋白(VLDL)的增高，有時中密度脂蛋白(IDLS)也增高。高密度脂蛋白(HDL)水平可正常，但其所含有的脂類及載脂蛋白成分也不正常。或由于產生脂尿而降低卵磷脂膽固醇酰基轉移酶(LCAT)的活性，使HDLs 成熟障礙。溶血性卵磷脂一般結合在白蛋白上，抑制LCAT。尿中也丟失LCAT，這樣，LCAT 活性降低。使HDLs 酯化、轉移膽固醇減少，游離膽固醇增多，使脂蛋白脂酶活性降低。HDL/LDL 比率下降。LDL 和VLDL 中脂化和非脂化的膽固醇含量增多。膽固醇合成增加。膽固醇血漿濃度與白蛋白及滲透壓成反比，與腎臟白蛋白的除率成正相關。膽固醇生物合成過程中的限速酶-羥甲基戊二酰COA 合成酶被誘導。輸注白蛋白和葡聚糖能一過性增加滲透壓，降低膽固醇水平。MCN 緩解時，膽固醇逐漸正常。并不是所有的患者均有高叁酰甘油血癥。載脂蛋白蛋白A、B 和E 的合成增加。實驗性腎病中，這些載脂蛋白的mRNA 含量增加。乳糜微粒和VLDL 中叁酰甘油與白蛋白的比率增高。外周組織對乳糜微粒、VLDLs、IDLs 和LDLs 的清除率下降，VLDLs 轉化為LDLs發生障礙。由于抑制因子(自由脂肪酸)的增加和激活因子(糖胺聚糖、ApoCⅡ)的減少，脂蛋白脂酶活性下降。

 

 

脂尿時尿中出現雙折光脂肪體，可能系含有膽固醇成分的上皮細胞或脂肪管型。

4.其他 水潴留會造成血鈉濃度降低。長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全也會導致血鈉濃度降低。高脂血癥會造成假性低鈉血癥，應用新的實驗方法后，由于高脂血癥所造成的假性低鈉血癥已不多見。由于血小板能在體外釋放鉀離子，所以，血小板增多時也會造成假性高鉀血癥。由于甲狀旁腺功能亢進和骨病，有些患者離子鈣濃度與低白蛋白血癥不成比例。轉運25(OH)維生素D3 濃度可正常，也可下降。MCN 骨病發生與否，與維生素D3-甲狀旁腺(PTH)軸、發病年齡、病程長短、復發頻率及使用激素有關。成人NS 患者血漿甲狀腺結合蛋白(FBG)、甲狀腺素(thyroixine，T4)、叁碘甲酰原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(FSH)一般是正常的。兒童患者較成人丟失更多的TBG 和T3，血漿TBG 和T4 濃度降低，TSH 濃度升高，但并不發生甲狀腺功能減退。有1/3 的兒童會出現一過性血尿素氮、肌酐升高。血管內容量的減少，可造成血細胞比容上升。白細胞及分類正常。血小板輕度增高。腎小球濾過率(GFR)輕度下降，一般較正常下降20%～30%。

其他輔助檢查：

腎活檢：

1.光鏡 光鏡下腎小球很少有形態學改變。毛細血管腔可擴大，但無細胞增生。反復發作病例可有系膜細胞及基質的輕度增加，偶見個別廢用的腎小球，但不伴明顯的腎小管萎縮，間質或血管改變不明顯。腎小管上皮細胞內可見雙折光的脂肪滴，近曲小管上皮細胞可見空泡樣改變。

2.電鏡 電鏡下臟層廣泛上皮細胞腫脹，足突失去原有的散在柵形，融合成片狀，濾孔閉塞，伴上皮細胞空泡變性、微絨毛形態、蛋白吸收滴及溶酶體增加。這些改變并非本病所特有，且緩解期可以完全恢復正常。研究證實，皮細胞足突消失或突融合，是本病惟一的腎小球病理改變，這種改變是蛋白質大量濾出造成的。如給動物注射大量能通過基底膜的蛋白質，也可產生相同的足突改變。其他類型的腎臟疾病如有大量蛋白尿同樣可見足突消失。

3.免疫熒光 免疫熒光檢查多為陰性，偶見IgG 和(或)IgM、IgA、C3 沉著。多見于少數系膜擴張，而臨床表明為激素依賴型的患者。

[返回]鑒別診斷

1～6 歲的兒童首先給予試驗性治療，而不行腎活檢。對足量糖皮質激素不敏感的病例，尤其是成人，考慮為其他腎病時，須腎活檢確診并做出鑒別。尤其要與局灶節段硬化及膜性腎病早期相鑒別，FSGS 早期，病變多局限于皮髓交界區，腎活檢檢查常因穿不到該部位而難以鑒別，必要時可重復進行腎活檢，連續切片檢查可提高診斷率。另外，診斷為MCN 必須排除繼發病因，要與狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、淀粉樣變及縮窄性心包炎等引起的腎臟損害相鑒別。而中老年人患者應除外淋巴瘤及其他實體腫瘤，在部分病例中MCN 甚至是淋巴瘤最早出現的信號，應注意鑒別。

[返回]治療方案

本病治療目的是盡快誘導緩解，減少藥物的不良反應，即用產生最小不良反應的劑量藥物，盡可能使患者的緩解狀態維持較長時間。使用糖皮質激素治療90%以上的病人有效，一般在療程的7～28 天內蛋白尿逐漸緩解并消失，臨床癥狀減輕。發作期患者應住院治療。出院后應進行多次隨訪。對激素的潛在不良反應，如體重增加、痤瘡、生長緩慢、毛發生長、高血壓和行為習慣的改變等，應向患者及家屬解釋清楚。

1.一般治療

(1)休息與活動：發作期應臥床休息為主。臥床可增加腎血流量，有利于利尿，防止交叉感染。應保持適當床上活動，以防止血管血栓形成。病情緩解后，可逐步增加活動，有利于減少并發癥，降低血脂。如活動后尿蛋白增加(恢復期常出現活動后蛋白尿)，則應減少活動。

(2)飲食治療：患者常伴有胃腸道水腫及腹水，影響消化吸收功能。應進食易消化、清淡、半流質飲食。水腫時應進低鹽飲食。每天攝取食鹽2～3g，禁用腌制食品，每天鈉的攝入量應控制在1～2g，以利減輕水腫，降低發生高血壓的危險性。在MCN 早期與極期，給予正常量優質蛋白飲食1～1.5g/(kg?d)，熱量要保證充分，有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的一些合并癥。由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，易加重腎臟病變的進展，故目前一般不再主張應用。慢性患者應攝入優質低蛋白飲食，每天攝入蛋白0.65g/kg。如有氮質血癥，應進一步減少蛋白的攝入量。應控制脂肪的攝入量，飲食中膽固醇含量應低，以富含不飽和脂肪酸和魚油以及可溶性纖維，如燕麥、米糠等，有利于降低血脂。對于持續蛋白尿和高血脂的患者，應考慮給予3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制藥。飲食控制和藥物治療可減少心血管并發癥發生的危險性，特別是對于那些具有缺血性心臟病危險因素的患者。適當補充微量元素，如銅、鋅、鐵等元素，嚴重食欲不振者，可選擇健脾利濕、消食健胃中藥治療。如果食欲亢進明顯，必須控制熱卡攝入量，以避免過度肥胖。為預防激素對骨骼方面的副作用，每天應攝入1500mg 鈣和400～800U 維生素D(通過飲食和額外給予)。小兒應按年齡作出適當的調整。另外，對長期應用激素的成人，應該進行骨密度的檢查，必要時給予激素替代治療(如降鈣素)。

經過一般治療，包括休息、飲食、臥床休息，1 周后利尿消腫不明顯的可加用利尿藥，病情嚴重者，可應用低分子右旋糖酐或甘露醇，盡量不使用人血白蛋白。因反復使用人血白蛋白可引起腎小管損害，并導致特發性腎病綜合征反復發作，增加難治性腎病的復發率。另外，對高凝狀態明顯的患者可采用抗凝治療，加肝素、雙嘧達莫(潘生丁)及復方丹參等。

(3)利尿治療：應用利尿藥必須慎重，因為容易造成血容量降低，氮質血癥加重。一般可給予噻嗪類利尿藥，常用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25～50mg，2～3次/d，效果不好可加用保鉀利尿藥，如螺內酯(安體舒通)、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿藥，一般以速尿20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同量時作用為速尿的40 倍)，分次口服或靜注。嚴重水腫應給予滲透性利尿藥，常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉代血漿(706 代血漿)250～500ml 靜脈點滴，隔天1 次。該藥配合襻利尿藥效果良好。但對少尿病人(尿量＜400ml/d)應慎用此藥，預防其管型形成，阻塞腎小管，導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發滲透性腎病，導致急性腎衰竭。

2.特殊治療

(1)糖皮質激素：微小病變型腎病應用糖皮質激素治療，絕大多數患者有效，且反應快，但易復發。為了減少復發，開始治療用量要足，誘導時間宜長，減量速度要慢，減量幅度要小。常用激素治療方案為中長程治療方案，初始治療多采用此方案。糖皮質激素是治療微小病變腎小球腎病的基本藥物，盡管該藥有不良反應，也不能治愈該癥，但對初發患者，仍是首選藥物。一般應用激素的原則和方案是：①起始足量：即開始治療時，每天治療劑量宜大，常用藥物為潑尼松(強的松)，兒童劑量為60mg/(m2?d)，或1mg/(kg?d)(最大劑量80mg/d)分3～4 次口服，連用4～6 周，必要時可延長到8～12 周。另一方案為以上劑量連用4 周，改為40mg/(m2?d)，再連用4 周；再一方案為以上劑量每天1 次晨起頓服，直到尿蛋白轉陰3 天，如用4 周無效，應考慮激素抵抗，如療效滿意即可轉入間歇用藥法。②緩慢減藥：足量治療后，每1～2 周按原用量10%遞次減量，待減至20mg/d 左右時，癥狀易復發，應更加緩慢減量。③長期維持：此期一般以潑尼松(強的松)10mg/d 的最小劑量維持半年到1 年或更長。激素服用可采用全日量頓服或維持期兩天量隔天一次頓服，以減輕藥物不良反應。

根據病人對激素的反應，可將其分為“激素敏感型”(即用藥8 周內癥狀緩解)、“激素依賴型”“減藥過程中即復發”和“激素抵抗型”(激素治療無效)叁類。各自的治療措施有所不同。運用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內發揮激素抗炎的最大效應；另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應，一般比常規劑量更為明顯，所以可用來治療對常規激素無效的難治性腎病綜合征，部分病人腎病可得以緩解。目前臨床運用最多的是意大利學者Ponticelli 治療特發性膜性腎病的治療方案。如果激素副作用大，甲潑尼龍(甲基強的松龍)沖擊治療后續以小劑量激素治療比長期大劑量激素治療更為適用。但其治療效果一般不如常規劑量激素治療。減藥階段應于尿蛋白＜0.5g/d 或轉陰后，一般每周減量1 次。還有一種方案為潑尼松(強的松)60mg/(m2?d)，最大至80mg/d 頓服，持續4周；接著潑尼松(強的松)40mg/(m2?d)，每7 天中服用3 天再維持4 周。歐洲合作組(APN)建議第2 個4 周治療為隔天1 次給藥，似能更有效地預防復發。這兩個方案在1 組有48%復發率的患者中做隨機試驗，接受潑尼松(強的松)隔天治療的患者與接受7 天內服用3 天的患者相比，可減少年50%的復發機會，這種區別只發生在6 個月內，在這之后的復發率相似。但仍說明第2 療程隔天給藥的方案較優越。

另有APN 試用了長程首劑激素治療新方案，即每天服用1 次潑尼松(強的松)，連續6 周；繼以潑尼松(強的松)隔天1 次，連用6 周。此方案與標準方案比較，證明長程治療方案維持緩解的患者是常規治療的2 倍，且復發明顯減少。即使初始治療激素的總量大于常規方案，激素的副作用并未增加。因為復發減少，以后的激素用量也減少。大多數病人從開始到緩解平均時間為2 周，治療2 周后尿蛋白可轉陰，8 周結束時，約95%的患者可獲得緩解。本病治療中兒童容易復發，約80%的患者反復發作，但對激素治療仍然有效。有的患者變為激素依賴。研究發現，經初始8 周的常規治療病情完全緩解，且緩解期持續6 個月的兒童罕有復發病例。而在6 個月內復發的病例，預期后3 年復發率高。經8 周治療未能緩解的兒童，有21%發展至腎功能不全；因此，對于治療反應差的兒童，應進行強化治療，減少復發率。總之，該病復發率隨患者年齡增大而減少，進入青春期后大多數患者不再復發。初治3 個月內復發者，多見于激素依賴和激素抵抗患者。本病40%的成人患者可自然緩解，無癥狀的患者給予低鹽飲食和利尿藥即可。如一般對癥治療無效，可給予潑尼松(強的松)60～80mg/d 頓服，或100～200mg/d，隔天1 次。每天療法8 周的緩解率為60%，24 周的緩解率為80%。成人可能需要10～16 周的治療方能進入緩解期。每天給藥2～3 個月的患者較隔天給藥治療1 年的患者容易復發。所以每天用藥者，累積的劑量更多。逐漸停藥有助于防止復發，也有利于內源性激素的產生。10%～15%的成人患者應用激素治療16 周無效時應考慮為激素抵抗。本病一般隨著年齡的增大，激素治療無效的比例也增大。對于反復發作者，最好加大劑量，如病情在激素治療緩解后復發或在減量過程中反復，原則上再回到初始用量或改隔天為每天服藥。難治性腎病綜合征可采用大劑量、長療程間歇治療，潑尼松(強的松)1.5～2.0mg/kg 隔天晨頓服，療程1/2～3 年，然后逐漸減量，0.5～1mg/kg 隔天服，持續3～5 年，有的全部療程近10 年方可達臨床完全或部分緩解。

關于類固醇不同用法的治療效果和不良反應問題，一般認為治療效果是：每天分次服用＞每天頓服＞隔天頓服，不良反應與之相似，每天分次服用＞每天頓服＞隔天頓服。胃腸道不良反應以分次服用為小。微小病變者接受首次激素治療的強度決定了之后的復發率。首劑激素的最佳劑量要考慮其累積毒性、復發率、復治率。在長期激素治療中，應注意其副作用的發生如庫欣綜合征、負氮平衡、骨質疏松、糖尿病、水鈉潴留、消化道癥狀、神經精神癥狀、誘發感染發生或播散，且有對抗生長激素作用，影響兒童生長發育。

(2)環磷酰胺(CTX)或苯丁酸氮芥：該類烷化藥可誘導復發性腎病獲得較長時間或完全緩解，并減少復發。但有明顯副作用，如白細胞減少、脫發、腸胃道反應、出血性膀胱炎、性腺損害等。性腺毒性引起男性不育，人體抵抗力降低易誘發腫瘤等。如患者無水痘感染史，還易發生水痘。故在療程及劑量上要慎重掌握。如必須重復使用，至少要間隔1 年。

①環磷酰胺(CTX)：是臨床常用藥，一般在應用潑尼松(強的松)的基礎上實施，該藥適用于復發或經常復發和激素依賴型患者。劑量為2mg/(kg?d)，口服8～12 周，總量不超過0.2～0.25g/kg。對于激素依賴型患者，建議療程延長至12 周。Grlkas 等報道采用沖擊治療，每次0.5～0.75g/m2，每月1 次，6～12 次為一療程，治療日給予水化療法，以保持足夠尿量排出環磷酰胺(CTX)代謝產物，水化療法時應適當補充氯化鈉。有報道如療程達8～12 周，75%患者至少2 年內可保持無蛋白尿。

本病患者尤其兒童10%～20%將會經歷3～4 次激素治療；其中約一半的患兒會經常復發或變成激素依賴型。重復或延長激素的使用，給經常復發者或激素依賴者帶來明顯副作用，如生長延緩、骨質疏松、肥胖和白內障等。研究發現環磷酰胺(CTX)對經常復發的微小病變的兒童有效。以環磷酰胺(CTX)加潑尼松(強的松)聯合應用又比單純潑尼松(強的松)治療有明顯的優越性。在一個前瞻性研究中，激素依賴者接受環磷酰胺(CTX)治療12 周的累積緩解率達67%，而接受治療8 周的累積緩解率僅為22%。接受環磷酰胺(CTX)治療12 周的患兒比治療8 周的患兒年齡大，也許正因為這個年齡差異使前者的預后較好，目前對此尚無結論。

②苯丁酸氮芥：對預防復發、延長緩解也有肯定療效。副作用有白細胞減少、性腺損害較大等，故應用以小劑量為好。劑量每天為0.15mg/kg，連用8 周，總量不超過10mg/kg。應用本藥8 周后，一般獲得比環磷酰胺(CTX)更平穩的緩解期，甚至在一些環磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。氮芥對性腺抑制較輕，用法為隔天快速靜滴或緩慢靜推。首次用量1mg 或2mg，以后每次遞增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，10～20 次為一療程，副作用以胃腸道反應較顯著，有時發生注射部位靜脈炎，故應選擇較大靜脈給藥。

(3)環孢素(CsA)：適用于激素依賴型和激素抵抗型患者，兒童劑量為環孢素(CsA) 6mg/(kg?d)，成人為 5mg/(kg?d)。用于頻繁復發及激素依賴病例時，初始劑量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg)，然后調整劑量達血中谷濃度在100～200mg/L，6～12 個月后，每2 個月減量25%，測定其最小有效量持續兩年后逐漸停藥；也可與小劑量激素同時或單獨使用。使用中應特別注意其腎毒性，該藥可致血肌酐及腎間質改變、肝功能損害、高血壓、多毛癥、齒齦增生、高鉀低鎂等副作用。環孢素(CsA)治療可以減少復發，減小激素的總量，是在20 世紀80 年代末研究發現的。后期非對照的研究還發現激素依賴和經常復發型腎病綜合征可以得到完全緩解病情，因此一些兒童可以停服激素。

對于激素依賴型腎病，環孢素(CsA)延長緩解期不如烷化劑有效。把兒童與成人隨機地分配到接受環磷酰胺(CTX)與環孢素(CsA)治療的2 個組中，都同樣能使激素依賴型及經常復發型腎病得到緩解，環磷酰胺(CTX)組緩解期更長。在最近一個非對照的回顧性研究中發現，在激素依賴型和激素抵抗型腎病兒童中，尤其某些局灶節段性硬化患者，使用環孢素(CsA)開始劑量2.5～5.0mg/(kg?d)有較好療效。大約有1/2 激素依賴型患者和約1/4 激素抵抗型患者恢復對激素治療的反應。激素依賴型腎病經過7.5 年后，激素抵抗型腎病經過5 年后血肌酐無明顯變化，但不包括一些局灶節段性硬化者。小部分患者腎活檢發現間質纖維化和腎小管萎縮，提示環孢素(CsA)毒性，但腎功能無變化環孢素(CsA)是有效的輔助治療藥，但有遠期腎毒性。另一個關于激素依賴型腎病綜合征和經常復發患者的隨機對照實驗比較了環磷酰胺(CTX)2.5mg/(kg?d)持續8 周，和環孢素(CsA)6mg/(kg?d)(成人)持續12 個月的療效。環磷酰胺(CTX)能非常有效的延長緩解期，患者經2 年治療后63%的患者仍處于緩解期，而接受環孢素(CsA)治療的僅有25%處于緩解期。另外要注意環孢素(CsA)的長期腎毒性，特別是成人，有腎小管間質病變接受環孢素(CsA)治療的患者，腎功能損害至終末期腎衰的進展速度更快。

(4)左旋咪唑：抗蟲藥左旋咪唑有免疫調節作用，曾用來治療癌癥等疾病。左旋咪唑單獨或聯合其他藥物可治療兒童的微小病變似能增加緩解率。左旋咪唑的耐受性較好，副作用包括中性粒細胞減少、皮疹、肝損害。近年來該藥在腎病治療中的應用已少有報道。

(5)激素抵抗型腎病的治療：對于激素抵抗型微小病變應再活檢排除局灶節段性硬化， 給予環磷酰胺(CTX)2mg/(kg?d) 持續12 周， 或環孢素(CsA)6mg/(kg?d)(兒童)，5mg/(kg?d)(成人)，但療程尚不確定。激素抵抗型微小病變者是最難治療的。這些患者不僅要受激素毒性之苦，還因為腎病未能緩解而增加了膿毒血癥、營養不良、生長發育遲緩和血栓形成等并發癥的發生率。此外，該類患者也增加了腎損害以致發展到終末期腎病的可能性。經常復發、激素依賴和激素抵抗型微小病變患者應首選烷化藥治療，環孢素(CsA)應留待烷化藥治療失敗后再用。特別是一些不能耐受激素副作用，或青春期生長發育不宜使用激素的病例。由于環孢素(CsA)經驗較少，仍難以保證不復發，許多患兒在環孢素(CsA)撤藥時再度復發。另外，與血肌酐升高不成比例的慢性CsA 腎毒性需要反復做腎活檢。長期使用環孢素(CsA)治療的患者應擴張血容量，盡量減少劑量，并嚴密控制環孢素(CsA)濃度，腎毒性或可以避免。另一種方法為在使用標準的潑尼松(強的松)中長程療法的同時，加用中藥北芪、刺五加，北芪應用時劑量宜大，應用中藥輔助治療，既無副作用又可提高療效。研究顯示北芪、刺五加治療難治性INS 能糾正患者原發和繼發的血清皮質醇水平低下，防止激素治療中的副作用；糾正T 淋巴細胞增殖和功能異常；恢復機體對糖皮質激素的免疫調節功能，故可使消腫、利尿等癥狀緩解加快，腎病達到緩解時間縮短，同時使部分激素耐藥病例腎病獲得緩解。

3.抗凝治療 此類藥物可改善腎小球毛細血管內凝血，是抗凝藥物治療中的主要藥物；通過抗凝血酶和抗血小板凝集有抑制補體活性及血管舒緩素的作用，起到消腫、利尿作用，通過改善微循環，使腎功能好轉，除抗凝作用外，尚可達到溶解纖維蛋白的作用。每天用肝素100～200U/kg 靜滴，4 個月后改用華法林，1～2mg/d，口服6 個月；注意監測凝血酶原，并要控制在2 倍以內。小劑量肝素皮下注射也可達到良好效果。低分子肝素(那屈肝素鈣、達肝素鈉)，其半衰期長、可皮下注射，使用方便，每天1 次皮下用藥，該藥療效好，且出血危險性低，為抗凝治療開辟了新的途徑。雙嘧達莫(潘生丁)抑制血小板凝集，具有抗血栓、改善腎小球微循環作用，可常規使用。

(1)溶解血栓：血栓溶解藥能完全迅速地使血栓溶解。發生腎靜脈血栓時，可先給予華法林(芐丙酮香豆素鈉)，然后給予肝素靜脈治療。

(2)感染和免疫：應用激素前必須做PPD(結核菌素)試驗。如果患者血漿中沒有水痘抗體，應在接受大劑量潑尼松(＞20mg/m2)或烷化藥治療前96h 注射水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，劑量為125～625U/10kg。如果患者正在使用大劑量激素或烷化劑時發生水痘或帶狀皰疹，應給予阿昔洛韋(acyclovir)治療。如果患者接觸了麻疹患者，應該檢查NS 患者的免疫狀態，并給予隔離，注射γ-球蛋白。如懷疑有腹膜炎，應給予青霉素或頭孢菌素治療。有人認為預防接種可促進疾病的緩解，例如給予凍干卡介苗。但關于這方面的治療尚需進一步研究。每天大劑量應用潑尼松(＞20mg/m2)或烷化藥的患兒，不應接種活疫苗。對于患兒的兄弟或家庭成員，也不應該給予脊髓灰質炎活疫苗接種。成人和＞2 歲的MCN 患者，在不用激素期間，可給予肺炎雙球菌和流桿嗜血桿菌疫苗。因為，盡管開始時肺炎雙球菌和抗體是高的，但50%的患者1 年后抗體下降到不足以發揮其保護作用的水平。靜脈使用免疫球蛋白沒有標準。當成人IgG 低于6g/L、低天然抗體、對預防接種反應不良、對感染的病原菌無保護作用時，可以使用人血丙種球蛋白靜脈注射。

[返回]并發癥

長期的低蛋白血癥，患者多出現營養不良、繼發感染等；高凝狀態可導致血栓形成；不適宜的利尿和禁鹽可出現低鈉或低鉀血癥。

1.感染 在抗生素問世之前，感染是本病特別是小兒患者的常見死因，病原菌主要為肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等引起腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等，也可引起泌尿系統感染。尤其是在接受腎上腺皮質激素和(或)免疫抑制藥治療者，常加重細菌感染，對病毒感染的敏感性亦增加，如對皰疹病毒、麻疹病毒易感。本病易于發生感染的機制：①尿中丟失大量IgG；②免疫異常：本病可出現體液免疫及細胞免疫功能的異常，淋巴細胞合成IgG 下降，T 細胞介導IgM轉化合成IgG 下降，B 因子(補體替代途徑成分)的缺乏伴有免疫調理作用異常，T 細胞活性受抑制；③營養不良；④低轉鐵蛋白及低鋅血癥：有試驗證明轉鐵蛋白攜帶鋅對于淋巴細胞的功能有重要作用，低鋅血癥可引起鋅依賴胸腺激素產生不充分，均可致機體抵抗力下降。

2.血栓、栓塞性合并癥 動脈和靜脈血栓形成常見于腎病綜合征患者，如肺動脈血栓栓塞及血栓形成、周圍動脈和靜脈血栓形成。腎靜脈血栓大多數為亞臨床型，但也可發生嚴重的蛋白尿、血尿甚至腎功能衰竭。股動脈血栓栓塞是本癥的急癥狀態之一，如不及時溶栓治療，可導致肢端壞死。此癥的發生與低容量血液濃縮、血黏度增加、強利尿藥及長期應用大量糖皮質激素等加重了高凝狀態有關。

3.高脂血癥 長期高脂血癥，特別是LDH 升高而HDL 降低。可能會引起冠心病及動脈硬化。研究證實系膜細胞上存在低密度脂蛋白受體，低密度脂蛋白受體可引起系膜細胞增生和系膜基質增加，從而加重腎小球進行性硬化。

4.腎功能損傷

(1)急性腎功能損傷：本癥患者出現嚴重血容量下降時臨床表現出少尿、無尿、尿鈉減少、四肢厥冷、血壓下降、脈壓小、血細胞比容上升等急性腎功能衰竭的特征，此屬腎前性少尿，易于用血漿或血漿蛋白糾正。有時在有大量蛋白尿而無血容量減少的患者，也可以發生急性腎功能衰竭，與腎小球濾過率顯著下降、間質水腫壓迫腎小管、蛋白尿管型阻塞腎小管等因素有關。

(2)腎小管功能損害：引起腎病綜合征的基礎疾病均可出現腎小管的損傷，大量尿蛋白致腎小管萎縮和間質纖維化，尤以近曲小管功能障礙為主，表現為低鉀血癥、腎性糖尿、氨基酸尿、酸中毒等。

[返回]預后及預防

預后：本病以自然緩解和反復發作為特點，在激素和抗生素使用前病死率很高。目前10 年存活率可達95%，但激素不能改變其病變發展過程，僅接受一般支持療法的患者，自然緩解率為10%～75%，而抗生素有效減低了患者的殘廢率，激素治療則誘導緩解、防治復發。少數患兒死于MCN 本身或死于治療并發癥，本病大多預后良好，60 歲以上的老年患者預后較差，死因包括血栓形成、敗血癥、無尿和心血管疾病。本病隨著年齡的增大，復發概率減少。6 歲前患病的兒童，10 歲前的復發率為5.5%，成人復發的頻率有所下降，接受CTX 治療的成人患者復發率較低，其中部分患者能緩解10 年以上，大約5%的病例進入終末期腎病。

預防：本病預防的關鍵是加強鍛煉，增強體質，提高機體免疫力，兒童要注意減少去公共場所，避免交叉感染。如有感染要及時選用有效的、敏感的且腎毒性小的抗生素治療，如有明顯感染灶要抓緊去除，以免感染擴散。同時，要避免接觸各類有毒有害物品，減少變態反應性疾病的發生。已患病人應積極治療原發病，控制并發癥的發生和發展，對已出現的并發癥要積極治療，力爭使病情逆轉或減緩發展。

[返回]流行病學

MCN 發病年齡以兒童和青少年多見，常發生于1～6 歲兒童，高峰在2歲。本病約占5 歲以下兒童原發腎病綜合征病因的90%，成人只占30%。MCN 發病率隨年齡增加而降低。國外資料表明，人群的發病率約為15/10 萬，而每年出現兒童新患者為2/10 萬～7/10 萬。MCN 男女均可發病，男女比例兒童約為2∶1，成年人為1∶1。除一部分病例一直持續到成年外，大多數兒童青春期病情完全緩解。

本病亞裔人群發病率高。黑色人種發病少見，但腎病綜合征的臨床癥狀嚴重，且對糖皮質激素治療敏感性差，可能與遺傳及環境有關。在糖皮質激素敏感的MCN 患者中，HLA-A1、B8、DR3、DR7、DRw52 出現的頻率明顯增高并有家族性的表現。在歐洲除外先天性腎病綜合征，人們發現有3.35%兒童患者，其家族成員的患病幾率高于整體人群，且絕大多數是同胞患病。

[返回]相關文獻

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